Причины немедленного прекращения терапии
Терапия должна быть прекращена в случае, если обнаружены противопоказания и/или в следующих ситуациях: желтуха или ухудшение функции печени; выраженное повышение АД; вновь возникшие приступы мигренеподобной головной боли, беременность.
Гиперплазия и рак эндометрия
Риск возникновения гиперплазии и рака эндометрия повышается при приеме эстрогенов в течение длительного времени. По имеющимся данным, риск развития рака эндометрия у женщин, применяющих только эстрогены, возрастает в 2–12 раз в сравнении с женщинами, не применяющими эстрогены, в зависимости от длительности лечения и дозы эстрогенов. После прекращения лечения повышенный риск может сохраняться на протяжении как минимум 10 лет. Для снижения степени риска необходимо комбинировать терапию эстрогенами с гестагенами у женщин с неудаленной маткой как минимум 12 дней в течение цикла лечения или принимать комбинированные эстроген-гестагенные препараты непрерывно. По данным исследования «Миллион женщин», пятилетнее применение комбинированной ЗГТ (в циклическом или непрерывном режиме) не увеличивает рисков развития рака эндометрия.
В течение первых месяцев лечения могут наблюдаться прорывные кровотечения и мажущие кровянистые выделения. Если прорывное кровотечение или мажущие кровянистые выделения появляются после некоторого периода лечения или продолжаются после прекращения ЗГТ, необходимо провести обследование для выявления причин их возникновения, включая биопсию эндометрия (для исключения злокачественного новообразования эндометрия).
Применение препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген, может приводить к предраковой или злокачественной трансформации остаточных очагов эндометриоза. Таким образом, у женщин, перенесших гистерэктомию в связи с эндометриозом, следует предусмотреть добавление гестагенов к заместительной терапии эстрогенами с целью профилактики рака эндометрия, если известно, что у них имеются резидуальные очаги эндометриоза.
РМЖ
Имеющиеся данные в целом свидетельствуют о повышении риска развития РМЖ у женщин, получающих комбинированные эстроген-гестагенные препараты или монопрепараты эстрагенов для ЗГТ; этот риск зависит от длительности применения ЗГТ.
Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (исследование «Инициативы здоровья женщин», WHI) и в метаанализе проспективных эпидемиологических исследований получены совпадающие данные о повышении риска развития РМЖ у женщин, получающих комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ. При продолжительности комбинированной терапии более 5 лет сообщается о двукратном увеличении риска диагностирования РМЖ. Повышение риска обнаруживалось приблизительно через 3 (1–4) года лечения.
Применение препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген. В исследовании WHI не обнаружено повышения риска развития РМЖ у женщин, перенесших гистерэктомию и применяющих препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген.
В наблюдательных исследованиях в большинстве случаев сообщается о небольшом увеличении риска развития РМЖ, который ниже, чем у женщин, применяющих комбинации эстрогенов и гестагена.
По результатам крупных метаанализов продемонстрировано, что после прекращения лечения дополнительные риски постепенно снижаются, а время возвращения к исходному уровню зависит от длительности ЗГТ. При продолжительности предшествующей терапии более 5 лет риски могут сохраняться в течение 10 лет и более. ЗГТ, в частности комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, приводит к повышению плотности маммографических изображений, что может затруднять рентгенологическую диагностику РМЖ.
Рак яичников
Рак яичников встречается с меньшей частотой, чем РМЖ. Эпидемиологические данные, полученные из большого метаанализа, свидетельствуют о несколько повышенном риске у женщин, принимающих монопрепараты эстрогена или комбинированную эстроген-гестагенную ЗГТ, по сравнению с женщинами, никогда не получавшими ЗГТ; риск становится явным в течение 5 лет применения и уменьшается со временем после прекращения приема. Некоторые другие исследования, включая исследование WHI, предполагают, что применение комбинированной ЗГТ может быть связано с аналогичным или немного меньшим риском (см. «Побочные действия»).
Тромбоэмболии
У женщин, получавших ЗГТ, наблюдается более высокий риск развития ВТЭ, в частности ТГВ или ТЭЛА, по сравнению с женщинами, не получавшими ЗГТ, в 1,3–3 раза. Вероятность более высока в первый год ЗГТ, чем в последующие годы.
Основные факторы риска: индивидуальный или семейный анамнез, применение эстрогенов, серьезные операции, длительная иммобилизация, выраженное ожирение (ИМТ более 30 кг/м2), СКВ, пожилой возраст, беременность и послеродовый период, злокачественные новообразования.
Нет единого мнения о возможной роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ.
Риск ВТЭ повышается при длительной иммобилизации, обширных травмах или обширных хирургических вмешательствах. Прием препаратов для ЗГТ должен быть прекращен за 4–6 нед до планируемых хирургических операций на органах брюшной полости или ортопедических операций на нижних конечностях. Лечение может быть возобновлено после полного восстановления двигательной способности.
Женщинам, не имеющим ВТЭ в анамнезе, но имеющим родственников 1-й линии родства, перенесших тромбозы в молодом возрасте, скрининг можно предложить после подробного обсуждения его ограничений (при скрининге выявляются лишь некоторые тромбофилические расстройства). Если выявляется тромбофилическое расстройство, проявлявшееся тромбозами у членов семьи, а также при наличии «тяжелых» дефектов (таких как дефицит антитромбина, протеина S или протеина С), или комбинации дефектов, проведение ЗГТ противопоказано.
У женщин, уже получающих постоянное лечение антикоагулянтами, требуется тщательная оценка соотношения пользы и риска ЗГТ.
Если после начала лечения развивается ВТЭ, препарат следует отменить. Пациенткам следует указать на необходимость немедленно связаться с врачом при появлении потенциальных симптомов ВТЭ (болезненность и/или отечность нижней конечности, внезапные боли в грудной клетке, одышка).
ИБС
В рандомизированных контролируемых исследованиях не получены данные о профилактическом эффекте в отношении инфаркта миокарда у женщин с или без ИБС, которые получали комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ или только эстрогены.
Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ. При применении комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ отмечается небольшое увеличение относительного риска ИБС. Поскольку исходный абсолютный риск ИБС в значительной степени зависит от возраста, число дополнительных случаев ИБС, обусловленных применением эстрогенов в сочетании с гестагенами, у здоровых женщин, приближающихся к менопаузе, крайне мало, однако увеличивается с возрастом.
Применение препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген. В рандомизированных контролируемых исследованиях не получено данных о повышении риска ИБС у пациенток, перенесших гистерэктомию и получающих препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген.
Ишемический инсульт
ЗГТ комбинированными эстроген-гестагенными препаратами и только эстрогенами связана с повышением риска развития ишемического инсульта почти в 1,5 раза. Относительный риск не меняется с возрастом и в зависимости от времени, прошедшего после наступления менопаузы. Однако поскольку исходный риск инсульта в значительной степени зависит от возраста, общий риск инсульта у женщин, получающих ЗГТ, будет увеличиваться с возрастом.
Нарушение функции почек
Эстрогены вызывают задержку жидкости в организме. Пациентки с ХСН и почечной недостаточностью должны находиться под постоянным наблюдением врача.
Сахарный диабет
Эстрогены повышают чувствительность к инсулину и увеличивают его выведение. Пациенткам с сахарным диабетом в первые месяцы ЗГТ показан постоянный контроль концентрации глюкозы в крови.
Желчнокаменная болезнь
Прием эстрогенов повышает риск возникновения желчнокаменной болезни.
Гипертриглицеридемия
Необходимо внимательное наблюдение при проведении ЗГТ у женщин с гипертриглицеридемией в анамнезе, поскольку при этом состоянии на фоне терапии эстрогенами описаны редкие случаи резкого повышения концентрации триглицеридов в плазме, приводящие к развитию панкреатита.
Влияние на функцию щитовидной железы
Эстрогены повышают концентрацию тироксинсвязывающего глобулина, приводя к увеличению общей концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы.
Хлоазма
В некоторых случаях может развиваться хлоазма, в особенности у женщин, имеющих в анамнезе хлоазму во время беременности. Женщинам, имеющим склонность к развитию хлоазмы, на фоне применения ЗГТ следует свести к минимуму воздействие солнечного или УФ-облучения.
Влияние на когнитивные функции
ЗГТ не улучшает когнитивные функции. Отмечается некоторое повышение риска развития деменции при начале ЗГТ в возрасте старше 65 лет.
Препарат Дивигель не является контрацептивным средством, во время приема препарата необходимо применять адекватные негормональные методы контрацепции.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Не влияет.
Форма выпуска
Гель трансдермальный, 0,1%.
Первичная упаковка: по 0,5 или 1,0 г геля в однодозовых трехслойных пакетах из ламинированного алюминия (внутренний слой — ПЭ, средний слой — алюминий, наружный слой — полиэстер). По 40 доз по 1,5 г геля в пластиковом флаконе с внутренним ламинированным мешочком и с помпой-дозатором, снабженным защитным пластиковым колпачком и пластиковой крышкой.
Вторичная упаковка: по 28 или 91 однодозовому пакету в картонной пачке со вложенной инструкцией по применению. По 1 флакону с помпой-дозатором в картонной пачке со вложенной инструкцией по применению.
Производитель
Орион Корпорейшн, Тенгстрёминкату 8, Турку, FI-20360, Финляндия.
Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение. Орион Корпорейшн, Орионинтие 1, 02200 Эспоо, Финляндия.
Materiale consumabile /bandaje
